完善公立医院补偿机制，切实解决群众
“看病难、看病贵”问题
“看病难、看病贵”是医疗体制改革以来，患者在就医中感受最深、意见最大、反映最强烈的问题，也是社会各界普遍关注、迫切要求尽快解决的民生问题。为解决这一问题，政府出台了多项医改措施：（１）调整优化医疗卫生资源配置，发展卫生站、卫生院、社区卫生服务，进一步健全医疗服务网络；（２）加大医疗卫生事业投入力度；（３）加强医药领域监管，规范医疗服务收费，规范药品采购，建立并实施医疗辅助检查结果互认制度；（４）完善医疗社会保险制度和新型农村合作医疗制度，扩大覆盖面，减少参保人员和参合农民个人支付比例。我们看到，这些措施使“看病难、看病贵”的问题在逐步地得到一定程度的解决。
近年来，我区积极落实各项医改措施：新型农村合作医疗覆盖率达１００％，居民医保已开始实施，率先在广东实行了全民参保的医疗保障制度改革，并逐步提高给付标准；村卫生站、镇卫生院都得到了大力发展；公立医院都执行了惠州市统一的医疗服务收费价格，实行了药品全省挂网招标阳光采购；实施了惠州市门诊病历一本通、医疗辅助检查结果互认；积极开展了医疗卫生领域治理商业贿赂活动，等等。这些措施已取得了一定的成效，为何人民群众目前还是感觉到“看病难、看病贵”呢？我们经过深入调研，对有关问题进行了分析，并提出对策和建议。
一、“看病难、看病贵”成因分析
（一）惠阳区的看病难源于看病贵
１、惠阳区的卫生资源配置还是比较充足和合理的。城区有公立医院４家、营利性医院７家，各镇均有１间卫生院，各村至少有１个卫生站，还有５个社区卫生服务点；优势医疗资源集中在区人民医院（二甲医院），拥有５００多张床位,承担着惠阳区主要的医疗任务，虽然近几年来惠阳的迅猛发展而外来人口急剧增加，医院的就诊人数和住院人数均以每年递增２０％以上的速度在迅速增长，但目前的床位使用率仅７８％左右，其余医疗机构的床位使用率就更低，只有２０～５０％,说明惠阳区的医疗资源还是充裕的，不会因此导致看病难。
２、看病难主要是“找好医院难，找技术精湛的好医生、好专家或名专家难，找医德高尚、服务优良的白衣天使更难”，相信在座的各位委员都会有这种感觉。看病难更是难在，由于医疗和药品的价格高、病人的经济负担重所导致的看病难，也就是说由看病贵导致看病难。
（二）看病贵的成因复杂多样
1、公立非营利性医院的定性问题。这里可以打个比方：进了公立医院是上了“公交车”还是上了“的士”？目前，老百姓认为是上了“公交车”，但出的是“的士”的钱。国家对公立医院有明确的定性，即“非营利性医疗机构”，那么,既然要实现非营利性,就必须解决由谁来供养的问题。由国家供养,医院完全可以做到不营利；否则,医院就必定是由患者来供养。医疗卫生体制改革后,医院由过去政府供养,已过渡到现在的“以医院自给自足为主”的模式,医疗成本由此大幅度上涨。但国家对医疗机构的定性是“具有一定福利性”的事业单位,收费定价低，而政府补偿严重不足。政府规定的公立医疗机构“福利性”价格机制与公立医疗机构运行所需的一切物资之间存在矛盾冲突，定性与现实存在错位。
2、政府补偿机制的缺失和政策因素的影响,医疗成本上升,导致了看病贵。
第一、近几年来,公立医院都进行了大规模的基础设施建设,如区人民医院新建了门诊大楼、完善了土湖分院、搬迁了崇雅路门诊、改造装修了住院病房、建设了污水处理工程等，这无疑是改善了人民群众的就医环境。那么,改造的经费从何而来呢？去年以来，区政府对公立医院的扶持力度已比往年明显加大，如区人民医院的污水处理工程，区政府拨款１２０多万元；最近区人民医院根据群众就医需求，计划新建妇儿中心大楼，预算３０００多万，区政府又拨款５００万元，但只占整个费用的１６％左右，大部分经费还是要靠医院自筹，自筹资金主要是银行贷款,偿还本金和支付利息自然是要靠医院赢利的收入，赢利来自于患者。
第二、医疗技术的发展,检测设备的更新,医疗救治水平得到了快速提高,一些原来必须到省级医院诊治的重大疾病与疑难疾病能够在惠阳区得到医治，这是解决群众看病难问题的一项重要举措。然而,医疗技术和诊疗手段更新换代的成本费用,大部分是由医院承担，政府的补偿或投入仅是一点点“意思”。以区人民医院为例，２００３年抗“非典”获得了政府拨款２１５万元，包括了救治非典设备、传染病房、非典病人诊治费用、医务人员补助费用等，往年医院每年都只能获得政府６万元左右的财政拨款，极少获得设备补偿拨款；２００７年购买６４排螺旋ＣＴ机，政府拨款５００万元，这是破天荒地第一次获得区政府的常规医疗设备专项补助，但也仅占整个费用的１／３，仍是杯水车薪。
第三、医院医护人员及职工,是医院运行的主体。医疗体制改革后,医院在职人员的工资已经不再由政府支付，仍以区人民医院为例，每年支付员工工资等福利约需３０００多万元。这笔维持生计的经费只能出自于医院的创收、赢利,患者成为医院职工的衣食父母。
第四、医院承担政府职能得到的补偿甚微。如遇到发生SARS、车祸、爆炸、食物中毒、火灾、台风等突发事件中送来的病人,医院把抢救病人生命放在首位，但抢救完后发生的医疗费用却很难得到解决。公共突发事件发生费用每年约１００万元左右，政府的补贴多是拖欠，或没有足额拨付。还有公费医疗费用的拖欠更成了惯例。以区人民医院为例，目前发生的欠帐累计已达到３００多万元(包括医保欠帐、病人欠费)。
3、医药定价虚高造成看病贵。
首先是药品,“药价不合理首先是因为政府定价太高。政府定价包括了留给药厂的利润,留给流通环节的利润,甚至还要给医院一定的利润空间。从药厂到医院,所有环节的利润都考虑到了,就是忽视了患者的利益。”前卫生部长高强如是说。医疗机构药品价格基本上是按照国家发改委定价确定，问题出在国家发改委定价即最高限价本身含有虚高成分。
其次，医用材料也是如此。进口心脏支架在香港市场价为３００美元(折合人民币２０００多元),而国内医院买入为3万元～4万元人民币。德国进口球囊,当地约４０００元人民币,国内医院买进却要花２万元人民币。医院未得利,病人负担重,暴利落入流通环节中间商腰包。
另外,国家多次降低药品价格,老百姓并未得到真正的实惠,原因在于降价不是针对药品的成分、剂量,而是列举的药品商品名称。药厂经过改头换面,即能跳出降价目录，降价的药品消失了,取而代之的是同类的所谓“新药”。因此,药价居高不下。
医院是药品价格最终的执行者,在直接收取病人口袋里的钱，而这价格中自然包含着层层环节的利润,医院成了所有环节的终极替罪羊。此外,一次性医疗耗材的广泛使用,提高了医疗的安全度,但也增加了医疗费用。
４、公共政策的影响造成看病贵不容忽视。尤其是2002年《医疗事故处理条例》中“举证倒置”政策的出台,导致医生为了保护自己,应对各种可能出现的医疗纠纷,不得不进行部分“防卫性医疗”,其结果势必造成医疗资源的大量浪费或者回避高风险而使危重病人丧失治疗机会，同时也间接造成了看病贵。由于医疗技术的复杂性,医疗过程与生命打交道的高风险性,医疗道德的严谨性和医疗对象的非选择性,如果医生一味地从病人省钱的角度去考虑,而不是从无价的生命去考虑,稍有不慎,就会在法庭上成为被告。例如做一个阑尾炎手术,政府规定的手术费是６０８元，但真正痊愈出院时费用至少是５０００元，其中仅术前的配套检查就要近千元，比如乙肝，如果不进行检查，患者出院几个月后染上乙肝，可能以手术感染为由起诉医院要求赔偿，这时,医院就需要举证——术前检查患者就已携带乙肝病毒；如果院方不能证明这一点，就会因“发生医疗事故”而赔偿患者。因此，“防卫性医疗”成为常见现象。
（三）政府补偿机制缺失是看病贵问题难以解决的关键
我国规定卫生事业费占财政支出比例不应低于８％。虽然政府每年卫生事业费的绝对数都有一定程度增加,但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降。国家提出卫生事业应该是具有一定福利性的社会公益性事业,要求医院不能赚钱,政府又不增加对医院的财政投入,同时还要求医疗事业不断发展,对医疗机构而言,似乎有点强人所难。为了生存和发展,必然造成医院在医疗过程中的逐利行为，且医疗服务价格体系严重背离市场规律，惠州市的医疗收费价格标准自１９９８年出台后，近十年未曾改变，２００７年执行的医疗服务价格有不少项目的价格低于成本费用，说明了政府定价的福利性，不去过多考虑医疗成本，主要是保护好患者的利益，此时，如果政府的补偿机制不能及时完善，必然会出现“三不满意”(政府不满意、群众不满意、医院不满意)的局面。因此，“万众评公务”中，医疗机构排名末位也成了普遍现象。
二、破解“看病难、看病贵”难题的对策和建议
最近，卫生部长陈竺在全国人大常委会议上关于医改报告的发言时，在“改革医院管理体制和运行机制”中，提出了“采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制，规范收支，加强财务监管”。如前所述，惠阳区已做了大量卓有成效的工作，目前主要应在原有工作的基础上，进一步推进以下工作：
（一）尽快完善政府补偿机制。目前,解决看病贵的权宜之计是加大政府对公立医院的补偿力度。政府不能仅仅满足于绝对数的逐年增加,而应按照国家的承诺,投入卫生事业的经费占财政支出比例不低于8%，在投入的卫生经费中，应加大与群众关系最密切的基本医疗的投入比例，尤其是向区级公立医院和社区卫生服务点的建设倾斜。对公立医院,因公共政策的调整所带来的公共产品(如水、电、气等)价格上涨应给予补偿,避免因此加重患者负担。对于公立医院改善就医环境、技术升级、更新设备等等基建和发展项目逐步做到统筹规划，有序安排，政府投入为主。
（二）健全公共医疗体系，逐步探索变革公立医院的现行体制。革除医院创收所带来的弊端，降低医疗成本，使医务工作者集中精力于医疗卫生事业。要实现这个目标，就应做到：
第一、非营利性公立医院由政府财政全额投入，医院的运行成本由政府支付。要点是：保障医院职工工资收入，医院的业务收入不与医院职工的收入挂钩。医院职工的收入平均水平与公务员收入的平均水平基本持平，并在此基础上按等级附加10～20%的医疗风险金。医院的基本建设、大型医疗设备等固定资产的投入,纳入政府财政项目预算及统一审批。耗材、药品等进入政府采购序列。
第二、非营利性公立医院严格实行收支两条线。医院的收入和支出均纳入区政府财政预算、决算序列，业务收入全额上缴财政，支出须经审批。
第三、二级医院、一级医院或社区卫生服务中心、社区卫生服务站或卫生站以金字塔形构成公共医疗体系。塔尖(二级医院)以解决疑难急重症为主,塔身(一级医院或社区卫生服务中心)以解决多发病、常见病、慢性病为主,塔底(社区卫生服务站或卫生站)以解决轻病、健康教育为主。
只有尽快建立由政府出资为主、医疗服务收费为辅的公立医疗机构的经费保障机制，政府切实承担起公立医疗机构资金来源主渠道的重任，才能减轻公立医疗机构筹资压力和经济负担，才能坚持公共医疗卫生的公益性质。可以肯定地讲，现行公立医院筹资体制不改革，公立医院创收机制不转变，小病大治、重复检查、患者负担加重等问题就难以根治，建立为全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度，就只能是一种美好愿望。
（发言人系农工党惠阳支部主委、区人民医院副院长）
