各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属机构：

   《惠州市惠阳区慢性病防治工作规划（2015～2018年）》业经区人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向区卫计局反映。

                              惠州市惠阳区人民政府办公室

2015年6月2日

惠州市惠阳区慢性病防治工作规划

（2015～2018年）

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的精神，积极做好慢性病预防控制工作，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，结合我区慢性病流行现状及防治要求，制定本方案。

    一、背景

影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗、生活方式等因素密切相关。随着工业化、城镇化、老龄化的快速进展，我国慢性病发病人数快速上升（确诊患者近3亿人）。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病防治工作面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，未建立政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制，慢性病防治网络系统尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。目前，全区约有13万慢性病患者，已成为我区重大的公共卫生问题。

     二、基本原则

    （一）坚持政府主导、部门合作、社会参与。

     以深化医药卫生体制改革为抓手，逐步建立政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持突出重点、分类指导、注重效果。

充分考虑我区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定我区具体防治目标和控制策略，重点关注中老年群体，兼顾弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

    （三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉。

以我区常住人口为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

三、目标任务

    进一步完善覆盖全区的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。到2018年达到以下具体目标：

   （一）慢性病防控核心信息人群知晓率达60%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到75%和60%。

   （二）在全区推动全民健康生活方式行动，积极创建国家级慢性病综合防控示范区。

   （三）全区人均每日食盐摄入量下降到6克以下；成年人吸烟率降低到20%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到30%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

   （四）高血压和糖尿病患者规范管理率达到45%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%。

    （五）全区开展重点癌症早诊早治工作。

    （六）40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

    （七）适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到50%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

   （八）在全区开展全人群死因监测；开展慢性病及危险因素监测。

   （九）慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。

四、策略与措施

（一）关口前移，深入推进全民健康生活方式。

1.充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。

　　2.科学指导合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。

　　3.积极营造运动健身环境，区体育部门加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；区教育部门要保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；区环保部门要加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；区机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员工作模式。

4.切实加强烟草控制工作，履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》。在全区加快推动公共场所禁烟进程，继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（二）拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。全区各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。各镇卫生院、街道社区卫生服务中心开展血糖测定。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

基层医疗卫生机构对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。

   （三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。

    对心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病要推广慢性病防治适宜技术，及时对各级医务人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。全区医疗机构要严格遵照卫生部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

   基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

   （四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。

    完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。区卫生部门要创新工作方式，提高管理水平；区疾病预防控制机构和区综合医院要设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；全区基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制机构、综合医院、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。区疾病预防控制机构要协助区卫生部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；区综合医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和区基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；区基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

    健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。区妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

    （五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。

    积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　充分发挥区爱国卫生运动委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

   （六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。

    统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平。建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区心脑血管疾病、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

（七）加强科研，促进技术合作和地区交流。

加强慢性病基础研究、临床应用研究和流行病学研究。推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

    加强地区交流与合作，积极参与慢性病防治行动，与各级卫生机构、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作，建立合作共赢的地区合作机制。

五、保障措施
　　（一）加强组织领导，推进规划实施。

将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入我区经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订我区防治规划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责，落实综合措施。

    加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联动会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

    区卫计部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容。做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗、监测评估和评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和区有关部门开展慢性病预防工作。

    区财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

    区发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

    区教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

    区民政部门进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。

    区人社部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。

    区体育部门贯彻落实《全民健身条例》，指导并开展群众性体育活动。

区宣传、科技、统计、社保、公安、民政、住建、公用事业、交通运输、文广新、食品药品监管等相关部门要按照职能分工，履职尽责。

（三）增加公共投入，拓宽筹资渠道。

建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准。

　 （四）加强人才培养，提高服务能力。

    建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

（五）强化监督监测，实行考核评价。

建立规划实施情况监测通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析，综合评价政策措施效果。

公开方式：主动公开

 抄送：区委有关部委办局，区人大办公室，区政协办公室，区纪

       委办公室，区法院，区检察院，区武装部。